การปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF)
การปฏิสนธินอกร่างกาย หรือ เด็กหลอดแก้ว (IVF) เป็นวิธีหนึ่งในการรักษาภาวะมีบุตรยาก โดยนำเซลล์ไข่และตัวอสุจิไปผสมกันในห้องปฏิบัติการ จากนั้นจะย้ายตัวอ่อนกลับเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อให้เกิดการฝังตัวและตั้งครรภ์ (การย้ายตัวอ่อนนั้นอาจย้ายเพียงตัวเดียวหรือหลายตัวก็ได้)
บทความนี้จะอธิบายถึงข้อบ่งชี้ของการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยวิธีการปฏิสนธินอกร่างกาย(IVF) วิธีการและยาที่จำเป็นต้องใช้ รวมถึงโอกาสสำเร็จของการรักษา
ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษา
การรักษาด้วยวิธี IVF เป็นการรักษาที่สามารถช่วยให้คู่สมรสที่มีปัญหาต่อไปนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้
• ภาวะการมีบุตรยากที่เกิดจากการตีบตันท่อนำไข่
• ภาวะการมีบุตรยากเนื่องจากปัจจัยทางฝ่ายชาย (มีจำนวนเชื้ออสุจิหรือตัวอสุจิที่เคลื่อนไหวได้น้อยกว่าเกณฑ์)
• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล
• ภาวะการตกไข่ที่ผิดปกติ ซึ่งรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล ภาวะการมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล
• ภาวะรังไข่หยุดทำงานก่อนวัยอันในกรณีนี้อาจมีการใช้ไข่บริจาค
แม้ว่าวิธีการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF) จะเป็นวิธีที่มีโอกาสการตั้งครรภ์สูง แต่ยังมีข้อด้อยบางประการ ได้แก่ ค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง มีความเสี่ยงจากการใช้ยาและกระบวนการรักษาหรือวินิจฉัยบางอย่าง ตลอดจนมีอัตราการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ เช่น การคลอดก่อนกำหนด และการตั้งครรภ์นอกมดลูก เป็นต้น
ขั้นตอนการรักษาด้วยวิธีปฏิสนธินอกร่างกาย(IVF)
การรักษาด้วย IVF มีหลายขั้นตอนซึ่งจะใช้เวลาหลายสัปดาห์ ตามขั้นตอนดังนี้
• ทำความเข้าใจและให้ความรู้กับคู่สมรสเกี่ยวกับขั้นตอนที่ซับซ้อนของการทำ IVF, ประโยชน์และความเสี่ยง ตลอดทั้งเทคนิคการฉีดยาเองที่บ้าน
• การกระตุ้นรังไข่เพื่อให้เกิดการผลิตไข่ได้มากขึ้น
• การเก็บเซลล์ไข่ออกมาจากรังไข่และการเก็บเชื้ออสุจิ
• การผสมเซลล์ไข่กับตัวอสุจิ และการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนระยะแรกในห้องปฏิบัติการ
• การย้ายตัวอ่อนนำกลับไปในโพรงมดลูก เพื่อให้ฝังตัวและเกิดการตั้งครรภ์ขึ้น
ถึงแม้ IVF จะให้ผลค่อนข้างดีในแง่ของโอกาสการตั้งครรภ์ แต่ไม่ได้หมายความว่าทำเพียงรอบเดียวแล้วจะสำเร็จ คู่สมรสบางคู่อาจต้องทำหลายครั้ง และก็ ยังมีคู่สมรสบางรายที่ไม่ประสบผลสำเร็จในการตั้งครรภ์
การกระตุ้นรังไข่
ขั้นตอนแรกของวิธีการ IVF คือการใช้ยากระตุ้นเพื่อเพิ่มจำนวนเซลล์ไข่ที่จะโตรอบนั้นๆ ให้มากขึ้นและควบคุมระยะเวลาการตกไข่ ซึ่งทำได้โดยการใช้ฮอร์โมนพิเศษคือฮอร์โมนโกนาโดโทรปิน (Gonadotropins) และตัวใดตัวหนึ่งระหว่าง GnRH agonists และ GnRH antagonists
Gonadotropins คืออะไร
Gonadotropins ประกอบด้วยฮอร์โมนสองชนิด ได้แก่ ฮอร์โมน LH (Luteinizing Hormone) และฮอร์โมนกระตุ้นการตกไข่ FSH (Follicle Stimulating Hormone) ซึ่งฮอร์โมนทั้งสองถูกผลิตจากต่อมใต้สมอง ฮอร์โมนดังกล่าวทำหน้าที่กระตุ้นรังไข่ให้ผลิตไข่ในรูปฟอลลิเคิลซึ่งมีลักษณะเป็นถุงน้ำที่มีเซลล์ไข่อยู่ภายใน ปัจจุบัน Gonadotropins ที่ใช้ในการรักษาภาวะมีบุตรยาก เป็นฮอร์โมนที่สังเคราะห์ขึ้นในห้องปฏิบัติการ(เรียกว่า recombinant preparation) ฮอร์โมนนี้ใช้โดยฉีดเข้าใต้ผิวหนังจะได้ประสิทธิภาพที่ดี
GnRH Agonists หรือ Antagonists คืออะไร
GnRH คือฮอร์โมนที่ควบคุมการหลั่งของ Gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ดังนั้นยา GnRH agonist และ antagonists จึงใช้เพื่อควบคุมการหลั่งของ Gonadotropin ตามธรรมชาติ เพื่อปรับให้รังไข่มีการตอบสนองต่อการใช้ Gonadotropin สังเคราะห์ที่ให้เข้าไปเพื่อกระตุ้นไข่ให้มีประสิทธิภาพสูงสุด โดย GnRH agonists จะใช้ทั้งก่อนและระหว่างการกระตุ้นรังไข่ และGnRH antagonists จะใช้หลังกระตุ้นรังไข่ เป็นเวลาหลายวัน
ฮอร์โมนทั้งสองนี้มีส่วนช่วยลดผลข้างเคียงของ Gonadotropins (เช่นภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป) และป้องกันการตกไข่ก่อนกำหนด (เช่นตกไข่ก่อนวันที่ไข่สุก)
• การใช้ฮอร์โมนกระตุ้นรังไข่นี้จะเลือกใช้อย่างเหมาะสม ตามความเห็นชอบของแพทย์และผลการตรวจร่างกายของคู่สมรสฝ่ายหญิง
• ก่อนเริ่มการรักษา แพทย์อาจจะจ่ายยาคุมกำเนิดให้ทาน เป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์หรือมากกว่านั้น ยาคุมกำเนิดจะช่วยยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนที่จะกระตุ้นการตกไข่ที่ร่างกายหลั่งเองตามธรรมชาติได้
GnRH Agonist
มีวิธีการใช้หลายแบบ เช่น Long Agonist Protocol และ Short Agonist Protocol
• การรักษาด้วยวิธี “Long Agonist Protocol” ผู้ป่วยจะต้องฉีดยา GnRH agonist เพื่อยับยั้งไม่ให้ร่างกายหลั่งฮอร์โมนที่กระตุ้นการตกไข่หรือยับยั้งการตกไข่ก่อนกำหนด ยาที่ใช้ในการรักษาได้แก่ Buserelin acetate หรือ Suprefact® ซึ่งจะเริ่มใช้ในวันที่ 21 ของรอบเดือนก่อน (ประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนการมีประจำเดือนของรอบที่ต้องการกระตุ้นไข่)
ยานี้ใช้โดยฉีดพ่นทางจมูกตามที่แพทย์แนะนำ
• การรักษาด้วยวิธี “Short Agonist Protocol” จะเริ่มยา 2-3 วัน หลังการเริ่มมีประจำเดือน(ของรอบที่ต้องการกระตุ้นไข่)
• โดยปกติแล้วจะให้ยาทุกวัน โดยอาจการลดปริมาณยาเป็นบางครั้ง และจะหยุดใช้ยาเฉพาะในวันที่มีการตกไข่เท่านั้น
GnRH Antagonist
• ในบางรายอาจใช้ฮอร์โมน GnRH antagonist (เช่น cetrorelix/Cetrotide® หรือ ganirelix/Orgalutran®) แทนการรักษาด้วยฮอร์โมน GnRH agonist ในกรณีนี้ จะเริ่มฮอร์โมน FSH (Gonadotropin) ทันทีหลังจากที่หยุดทานยาคุมกำเนิด (หรือวันที่ 2-3 ของรอบเดือน) และจะให้ฮอร์โมน GnRH Antagonist หลังการกระตุ้นรังไข่เป็นเวลา 5-6 วัน หรือเมื่อไข่เติบโตจนมีขนาดประมาณ 14 ม.ม. ซึ่งยานี้จะช่วยป้องกันการตกไข่ก่อนกำหนด
การทำอุลตราซาวด์และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• หลังจากผู้ป่วยเริ่มมีประจำเดือนไปแล้ว1 หรือ 2 วัน จึงทำการตรวจเลือดและทำอุตราซาวด์ (จะนับวันแรกที่มีประจำเดือนเป็นวันที่หนึ่งของรอบประจำเดือน)
• ในวันที่ 3-5 ผู้ป่วยอาจต้องทำการอุลตราซาวด์อุ้งเชิงกรานเพื่อประเมินรังไข่ และตรวจวัดระดับฮอร์โมนในเลือด หากผลการตรวจเป็นที่พึงพอใจ แพทย์จะกำหนดวันผู้ป่วยเริ่มฉีด Gonadotropins เพื่อกระตุ้นการเติบโตของไข่
การรักษาด้วย Gonadotropins และการเหนี่ยวนำการตกไข่
• โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยต้องฉีดฮอร์โมน FSH (เช่น ยา Puregon®, Gonal F®) หรือฮอร์โมน FSH และ LH (เช่น ยา Menopur®)ด้วยตัวเอง วันละหนึ่งครั้ง ซึ่งมักเป็นช่วงเย็น โดยให้ฉีดยาเข้าใต้ผิวหนัง โดยไม่จำเป็นต้องฉีดลึกเข้ากล้ามเนื้อ
• หลังการฉีดยาเป็นเวลา 2-3 วัน ผู้ป่วยจะต้องทำการอุลตราซาวด์อุ้งเชิงกรานเพื่อวัดระดับการเติบโตของไข่(ฟอลลิเคิล)ในรังไข่ และตรวจเลือดเพื่อวัดระดับฮอร์โมน เมื่อพิจารณาผลการตรวจแล้ว อาจจะมีการเพิ่มหรือลดปริมาณฮอร์โมน FSH ตามเหมาะสม อาจมีการตรวจเลือดและทำอุลตราซาวด์ซ้ำหลายครั้งในระหว่างการรักษาแต่ละรอบ
• เป้าหมายของการใช้ฮอร์โมนกระตุ้นไข่นี้คือ การให้ได้ไข่อย่างน้อยจำนวน 2 ฟองที่โตจนมีขนาดประมาณ 15-18 ม.ม. หากผลการตรวจเลือดและการทำอุลตราซาวด์บ่งชี้ว่าไข่สุกพร้อมแล้ว แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยฉีดยาอีกตัวหนึ่งคือ hCG หรือ human chorionic gonadotropin เพื่อกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ขึ้น ยานี้มีชื่อเรียกทางการค้าหลายอย่าง เช่น Ovidrel® (ฉีดยาเข้าผิวหนัง) และ Pregnyl® (ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ) การฉีด hCG นี้จะฉีด ในเวลาที่กำหนดในตอนเย็น ซึ่งใช้ระยะเวลาประมาณ 36 ชั่วโมง ขั้นตอนนี้จะช่วยให้ไข่มีความพร้อมสำหรับการเก็บไข่ในภายหลัง
ผลข้างเคียงของการรักษา
การฉีดฮอร์โมน FSH ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงโดยตรง อย่างไรก็ตามรังไข่อาจขยายใหญ่ขึ้นในระหว่างการรักษา ซึ่งอาจทำให้เกิดการท้องบวมและรู้สึกอึดอัด อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วยในบางรายที่เป็นรุนแรง
ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS) เป็นภาวะที่เกิดจากผลข้างเคียงของการขยายตัวใหญ่ขึ้นของรังไข่ และท้องบวมและอืดมาก ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง ร่วมกับอาเจียน อาการนี้หากปล่อยไว้โดยไม่รักษา อาจเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ขาและปอด ตลอดจนภาวะการขาดสมดุลของของเหลวในเลือดประมาณ 2-6 เปอร์เซ็นต์ ของผู้ที่เข้ารับการกระตุ้นรังไข่จะมีภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปแบบไม่รุนแรง และมีเพียง 1 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่มีอาการแบบรุนแรง หากพบว่าระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในเลือดมีปริมาณสูงเกินไปหรืออุลตราซาวด์พบว่ามีถุงน้ำของไข่ (follicle) จำนวนมากเกินไป การหยุดกระตุ้นรังไข่จะช่วยลดความเสี่ยง ที่จะเป็นภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปได้ สามารถหยุดได้ทั้งก่อนให้ยากระตุ้นการตกไข่ (hCG) หรือหลังการเก็บเซลล์ไข่ไปแล้ว ในกรณีหยุดการรักษาหลังเก็บเซลล์ไข่ไปแล้ว จะมีการนำเซลล์ไข่ที่ได้ผสมกับเชื้ออสุจิเป็นตัวอ่อนระยะแรกแล้วเก็บรักษาด้วยวิธีการแช่แข็ง เพื่อทำการรักษาต่อในรอบเดือนถัดๆ ไป อย่างไรก็ตามอาการของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS) มักจะรุนแรงที่สุดประมาณ 3-5 วันหลังการเก็บเซลล์ไข่ ทำให้การตัดสินใจเกี่ยวกับการแช่แข็งตัวอ่อนช้าออกไป จนกว่าจะถึงเวลาดังกล่าวนี้ (อ่านเพิ่มในหัวข้อ “การเก็บรักษาตัวอ่อนที่ยังไม่ได้นำมาใช้”)
การเก็บเซลล์ไข่
กระบวนการนี้จะทำหลังจากที่มีการฉีด hCG เป็นระยะเวลาประมาณ 32-36 ชั่วโมง โดยแพทย์จะใช้เครื่องมือ
อุลตราซาวด์สอดทางช่องคลอด และใช้เข็มดูดเซลล์ไข่ออกมาจากถุงน้ำในรังไข่ (ซึ่งจะมีหลายถุง) ใช้เวลาประมาณ15-30 นาที ขึ้นอยู่กับว่ามีจำนวนเซลล์ไข่มากหรือน้อยเพียงใด ในขั้นตอนนี้ผู้ป่วยจะได้รับยาทำให้หลับ
อาการแทรกซ้อนอย่างรุนแรงจากการเก็บเซลล์ไข่พบได้น้อย แต่อาจมีผลข้างเคียงบางประการ เช่น ปวดท้องน้อย เลือดออกทางช่องคลอดปริมาณเล็กน้อย และตกขาวได้ หากอาการดังกล่าวไม่หายเองและมีความรุนแรงมากขึ้น จะต้องไปพบแพทย์ ส่วนอาการท้องบวมและรู้สึกอึดอัด ถือเป็นอาการเบื้องต้นของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปดังนั้นจึงแนะนำให้ปรึกษาแพทย์และติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
การดูแลหลังการเก็บเซลล์ไข่ - หลังการเก็บเซลล์ไข่ ผู้ป่วยจะอยู่ในห้องพักฟื้นประมาณ 2-3 ชั่วโมงเพื่อดูอาการใกล้ชิด ก่อนที่จะอนุญาตให้กลับบ้านได้ เนื่องจากฤทธิ์ของยานอนหลับ ที่อาจยังหลงเหลืออยู่ ผู้ป่วยจึงไม่ควรขับรถ หรือกลับไปทำงานในช่วงระยะเวลา 24 ชั่วโมง
การปฏิสนธิ
หลังกระบวนการเก็บเซลล์ไข่เสร็จสิ้นแล้ว ไข่ที่ได้จะถูกผสมกับ เชื้ออสุจิในห้องปฏิบัติการ เพื่อให้เกิดการปฏิสนธิขึ้น โดยทั่วไปเซลล์ไข่ประมาณ 60-70 เปอร์เซ็นต์จะเกิดการปฏิสนธิขึ้นได้ แต่ในกรณีของภาวะการมีบุตรยากจากฝ่ายชาย การปฏิสนธิอาจจะทำโดยวิธีการฉีดตัวอสุจิเข้าเซลล์ไข่โดยตรง วิธีนี้เรียกว่าอิกซี่;ICSI(Intracytoplasmic Sperm Injection) ซึ่งเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับฝ่ายชายที่ที่อสุจิมีความผิดปกติอย่างมาก โดยไม่ว่าจะมีจำนวนเชื้ออสุจิน้อยเพียงใดก็สามารถทำได้ และจะเกิดการปฏิสนธิขึ้นได้ประมาณ 50-70 เปอร์เซนต์ด้วยวิธี ICSI
การย้ายตัวอ่อน
หลังการเก็บเซลล์ไข่ประมาณ 2-5 วัน ไข่ที่มีการปฏิสนธิเป็นตัวอ่อนแล้วจะถูกย้ายกลับเข้าไปในโพรงมดลูก โดยใช้หลอดสวนที่มีขนาดเล็กและยืดหยุ่นสอดผ่านทางปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก ในขั้นตอนนี้ไม่จำเป็นต้องมีการวางยาสลบและผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดหน่วงท้องน้อยได้บ้าง
หลังการย้ายตัวอ่อนเสร็จสิ้นแล้วผู้ป่วยสามารถกลับไปพักต่อที่บ้านได้ แม้ว่าจะมีการศึกษามากมายว่าการนอนพักหลังทำไม่ได้ช่วยให้อัตราการตั้งครรภ์สำเร็จเพิ่มขึ้น แต่ผู้ป่วยจำนวนมากก็ยินดีที่พักในช่วงแรกหลังจากย้ายตัวอ่อนในบางราย แพทย์อาจจะจ่ายฮอร์โมนโรเจสเตอร์โรนเพื่อเพิ่มโอกาสที่ตัวอ่อนจะฝังตัวในโพรงมดลูก การใช้ยานี้จะเริ่มในวันที่เก็บเซลล์ไข่หรือวันที่การย้ายตัวอ่อน การใช้ยาฮอร์โมนโพรเจสเตอร์โรน มีหลายวิธีแต่วิธีที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือ ยาเหน็บช่องคลอด หรือยาเม็ด
ควรย้ายจำนวนตัวอ่อนจำนวนเท่าไหร่?
จำนวนตัวอ่อนที่จะย้าย ขึ้นอยู่กับความเห็นชอบของคู่สมรส โดยจะมีการพิจารณาถึงประวัติการตั้งครรภ์และการแท้งบุตร อายุของผู้ป่วย และความสมบูรณ์ของตัวอ่อน ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 35 ปี ซึ่งมารับการรักษาด้วยการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF) เป็นรอบแรก จะแนะนำให้ย้ายตัวอ่อนเข้าไปฝังในโพรงมดลูกเพียง1-2 ตัวอ่อนเท่านั้น แต่หากเป็นผู้ที่มารับการรักษาด้วยวิธี IVF หลายครั้งแล้วยังไม่เกิดการตั้งครรภ์ แพทย์อาจแนะนำให้มีการย้ายตัวอ่อนเพื่อฝังในมดลูกในจำนวนที่มากขึ้นเพื่อเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ได้ อย่างไรก็ตามการทำเช่นนี้ อาจทำให้เกิดการตั้งครรภ์แฝดสูงขึ้นด้วย
อัตราการฝังตัวที่มดลูกของตัวอ่อน ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 40 ปีจะไม่ดีเท่าผู้ป่วยที่มีอายุน้อย จึงมักจะย้ายตัวอ่อนหลายตัวมากขึ้น บางกรณีอาจย้ายมากถึง 5 ตัว
ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากใช้ไข่ผู้บริจาคจากผู้ที่มีอายุน้อยกว่า จะมีอัตราที่ไข่ฝังตัวในโพรงมดลูกเท่ากับของผู้บริจาค(ซึ่งมีอายุน้อยกว่า) ดังนั้นจึงมักแนะนำไม่ให้มีการย้ายตัวอ่อนมาฝังในโพรงมดลูกมากกว่า 1-2 ตัวอ่อน ในกรณีดังกล่าว
การเก็บรักษาตัวอ่อนที่ยังไม่ได้ใช้
ตัวอ่อนที่ยังไม่ได้นำไปฝังในโพรงมดลูกจะถูกเก็บรักษาโดยวิธีการแช่แข็ง แต่เนื่องจากตัวอ่อนบางตัวจะเสียชีวิตตอนผ่านกระบวนละลายการแช่แข็ง ดังนั้นโอกาสในการตั้งครรภ์โดยใช้ตัวอ่อนที่แช่แข็งจึงน้อยกว่าการใช้ตัวอ่อนที่ไม่ผ่านการแช่แข็ง
ในการเก็บตัวอ่อนไว้โดยวิธีการแช่แข็งสามารถทำได้โดยไม่มีกำหนดเวลา แต่ปกติแล้วคู่สมรสโดยมากจะได้รับคำแนะนำให้เลือกวิธีการใดวิธีการหนึ่งดังนี้:
• เก็บไว้เพื่อทำการฝังตัวอ่อนในโพรงมดลูกในภายหลัง
• บริจาคตัวอ่อนเพื่อการวิจัยหรือให้แก่คู่สมรสอื่น (ดูรายละเอียดใน“การบริจาคตัวอ่อน”)
• การทำลายตัวอ่อนทิ้ง
